五、臨床應(yīng)用

（一）急性Ⅰ型呼吸衰竭

 兩中心的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為主的重癥肺炎患者接受HFNC（2 h后SpO2/FiO2約100），其中28%因失敗需行氣管插管，治療12 h后ROX指數(shù)（即SpO2/FiO2與呼吸頻率比值）≥4.88是預(yù)測(cè)成功的重要指標(biāo)[24]。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，HFNC治療急性Ⅰ型呼吸衰竭患者[78%為重癥肺炎，PaO2/FiO2為（157±89）mmHg]，28 d氣管插管率為38%，與非重復(fù)吸入面罩和NPPV相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在PaO2/FiO2≤200 mmHg亞組比較中HFNC優(yōu)于對(duì)照組；HFNC比對(duì)照組更能改善90 d的生存率[22]。重癥H1N1肺炎（PaO2/FiO2為84~210 mmHg）的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，HFNC可使常規(guī)氧療失敗的45%患者避免氣管插管，成功的相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善；存在呼吸系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾?。ㄏ蚵璺危┱呤褂肏FNC的成功率較高。HFNC治療失敗后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣患者的病死率為27.3%，高于起始使用有創(chuàng)通氣患者20%的病死率，但氣管插管的延遲與病死率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[25]。

 推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級(jí)Ⅱ），成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。

 ARDS是以急性頑固性Ⅰ型呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，糾正缺氧是ARDS治療的重要策略[26]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)開放研究結(jié)果顯示，將患者分成HFNC組、傳統(tǒng)氧療組以及NPPV組，第28天的氣管插管率分別為38%、47%和50%（P>0.05），提示與傳統(tǒng)氧療和NPPV比較，HFNC并不能降低氣管插管率，但可以改善90 d病死率；進(jìn)一步亞組分析，氧合指數(shù)<200 mmHg的患者，與標(biāo)準(zhǔn)氧療和NPPV比較，HFNC組氣管插管率更低[22]。一項(xiàng)根據(jù)柏林定義ARDS的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的臨床研究結(jié)果顯示，45例ARDS患者采用HFNC治療，其中33%患者為重度ARDS，38%為中度ARDS，29%為輕度ARDS，結(jié)果成功27例（60%）；對(duì)治療失敗的患者資料分析結(jié)果顯示，簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ（SAPS Ⅱ）評(píng)分較成功組高，多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和意識(shí)障礙是HFNC失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；該研究結(jié)果同時(shí)證明，HFNC僅可在輕中度Ⅰ型呼吸衰竭患者中使用，在重度低氧性呼吸衰竭患者中不被推薦[27]。一項(xiàng)單中心觀察性研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC同NPPV類似，可以顯著降低呼吸頻率、改善氧分壓，且HFNC耐受性比NPPV好，但如果HFNC治療1 h后呼吸頻率仍高于30次/min，則需要插管的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[28]。最近一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，HFNC與NPPV比較，治療ARDS時(shí)的氣管插管率和拔管后的再插管率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于納入的患者群體不同，不同的研究存在一些互相矛盾的結(jié)果[29]。

 推薦建議：HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300 mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；對(duì)于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200 mmHg），在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC 1 h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；PaO2/FiO2<150 mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。預(yù)測(cè)HFNC治療失敗的因素包括：SAPS Ⅱ評(píng)分≥30分、多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。

  一項(xiàng)急診科納入急性心源性肺水腫患者（SpO2為88.7%±8%）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，在30 min內(nèi)HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，兩者都能提高SpO2且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在改善住院率、機(jī)械通氣率及病死率等方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[30]。一篇納入免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭患者（PaO2/FiO2為116~155 mmHg）的薈萃分析結(jié)果表明，相比于NPPV和傳統(tǒng)氧療，HFNC可顯著降低短期病死率（包括ICU病死率、28 d病死率和住院病死率）（RR=0.66）和氣管插管率（RR=0.76），但沒(méi)有降低住ICU時(shí)間[31]。近期發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)免疫抑制繼發(fā)呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究中，HFNC組和常規(guī)氧療組PaO2/FiO2分別是136（96~187）mmHg和128（92~164）mmHg，結(jié)果顯示HFNC組改善氧合更顯著（分別為150和119 mmHg），但不能改變死亡預(yù)后[32]。有4例PaO2/FiO2為63~88 mmHg的特發(fā)性肺纖維化急性加重患者應(yīng)用HFNC治療能顯著改善氧合，降低呼吸頻率，緩解呼吸困難，直至急性加重病程緩解，患者的主觀舒適性及耐受性良好[33,34]。對(duì)PaO2/FiO2為61.7 mmHg的皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎的病例報(bào)道，HFNC可避免氣管插管，緩解呼吸窘迫，減少焦慮，并允許患者早期下床康復(fù)活動(dòng)，顯著提高了住院期間的生活質(zhì)量[35]。

推薦建議：HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級(jí)Ⅲ），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。

（二）有創(chuàng)通氣撤機(jī)

 回顧性研究[36,37]結(jié)果顯示，與鼻導(dǎo)管吸氧相比HFNC可以降低再插管率，但與NPPV比較再插管率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究[38]結(jié)果顯示，再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者（有創(chuàng)通氣撤機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)見圖3）拔管后接受HFNC治療，相比傳統(tǒng)氧療72 h再插管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；同時(shí)，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC可以顯著降低拔管后呼吸衰竭發(fā)生率，但是兩組再次插管的時(shí)間、呼吸道感染發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU及住院病死率沒(méi)有明顯差異。另有薈萃分析研究[39]比較了成人患者拔管后使用HFNC與傳統(tǒng)氧療和NPPV之間的差異，發(fā)現(xiàn)HFNC組相比傳統(tǒng)氧療再次插管率明顯降低（OR=0.52，95% CI為0.34~0.80，P=0.003），與NPPV比較再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.13，95% CI為0.86~1.49，P=0.38），且3組間的ICU病死率及ICU住院時(shí)間之間均沒(méi)有明顯差異。但在針對(duì)無(wú)高碳酸血癥的再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者的一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果[40]顯示，HFNC組與傳統(tǒng)氧療組的再插管率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及病死率沒(méi)有明顯差異。其他的研究結(jié)果表明，HFNC與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療、文丘里面罩等比較，氧合改善更為明顯；與傳統(tǒng)NPPV比較可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，舒適性更好[41,42,43,44]。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對(duì)改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧。

推薦建議：對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。

（1）腹部手術(shù)后：一項(xiàng)法國(guó)的多中心RCT[45]研究了腹部手術(shù)或胸腹聯(lián)合術(shù)后的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC在應(yīng)用后第1小時(shí)和應(yīng)用結(jié)束時(shí)均不能明顯改善腹部術(shù)后拔管患者的氧合情況（PaO2），但HFNC可以縮短患者需要接受氧療的時(shí)間，但不能降低再插管率和升級(jí)呼吸支持的需要，在術(shù)后7 d中肺部其他并發(fā)癥的發(fā)生率也沒(méi)有顯著差異。

（2）心臟手術(shù)后：與傳統(tǒng)氧療相比，在心臟術(shù)后患者的拔管過(guò)程中序貫HFNC的臨床效果似乎更為理想。相關(guān)薈萃分析結(jié)果顯示[46]，HFNC能降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需要（RR=0.61，P<0.001），但I(xiàn)CU住院天數(shù)無(wú)明顯差異（RR=0.96，P=0.98）。應(yīng)用HFNC 4 h后患者舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療組。

（3）肺部手術(shù)后：英國(guó)的一項(xiàng)單中心RCT[47]研究了選擇性肺葉切除的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC，結(jié)果顯示兩組的6 min步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HFNC降低了患者的住院天數(shù)。

推薦建議：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求（證據(jù)等級(jí)Ⅰ），減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。

（三）Ⅱ型呼吸衰竭

 Br?unlich等[48]發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥（PaCO2>45 mmHg）患者應(yīng)用HFNC可以降低穩(wěn)定期慢阻肺患者的PaCO2，而且與其漏氣量和流速有關(guān)。有兩項(xiàng)研究比較HFNC和NPPV對(duì)慢阻肺伴有輕度高碳酸血癥患者的結(jié)果顯示，二者均能降低患者的PaCO2水平，且HFNC和NPPV之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49,50]。但也有小樣本的研究結(jié)果證明[51]，應(yīng)用HFNC后可能引起pH值下降，PaCO2增高。有4項(xiàng)RCT對(duì)長(zhǎng)期（12個(gè)月）應(yīng)用HFNC進(jìn)行了研究[50,52,53,54]，結(jié)果顯示與常規(guī)長(zhǎng)期氧療相比，長(zhǎng)期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)和天數(shù)，減少住院次數(shù)[50,54]，能夠顯著降低PaCO2[52,53,54]，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量[53,54]，但對(duì)肺功能、6 min步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺穩(wěn)定期患者HFNC的臨床研究仍然較少，缺乏較大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提供證據(jù)支持。

 推薦建議：對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1 h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長(zhǎng)期氧療指征時(shí)（即PaO2≤55 mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55 mmHg0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC臨床應(yīng)用推薦建議見表3。

表3  經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床應(yīng)用推薦